Non c’è due senza tre: per una salute di comunità, pubblica e globale
di Chiara Montaldo, Claudia Truppa, Valentina Mangano
Sin dalle prime settimane in cui COVID-19 ha iniziato a far parte delle nostre vite abbiamo sentito l’esigenza di confrontarci tra noi – che ci siamo incontrate lungo la strada negli anni (una di queste strade è rappresentata nell’immagine che accompagna l’articolo!) e consapevoli del fatto che nonostante le diverse esperienze professionali (tra lavoro di campo, di laboratorio, clinico, epidemiologico, di insegnamento universitario) abbiamo una visione comune della salute – e ci siamo ritrovate a condividere un’interpretazione degli eventi degli ultimi mesi, per molti aspetti diversa dalla narrazione prevalente che viene fatta su questa pandemia. Questo articolo è il risultato del desiderio di condividere con un pubblico più ampio le riflessioni emerse in questo tempo tramite videoconferenze chat e post, aspettando di poterci riabbracciare.
Le lezioni della pandemia COVID-19 sulla salute: prevenzione, equità, internazionalismo
La prima riflessione che la pandemia COVID-19 ci ha portato a fare è l’evidente necessità di ravvivare il dialogo sui temi della Salute Pubblica e della Salute Globale.
La Salute Pubblica, intesa come “arte e scienza di protezione, prevenzione e promozione della salute” (Acheson, WHO, 1988), è obiettivo principale e responsabilità di ogni sistema sanitario, e comprende ogni azione volta a eliminare o ridurre le cause, l’insorgenza, le complicazioni, la ricorrenza di stati di malattia. La prevenzione riguarda più livelli di intervento – dalle condizioni ambientali, culturali e economiche di una società, alle condizioni abitative, lavorative, educative, di accesso e qualità di acqua, cibo e servizi sanitari di una comunità, fino agli stili di vita e ai fattori di rischio individuali – e si articola su più livelli organizzativi in servizi primari, rivolti alla popolazione generale per ridurre l’insorgenza di malattia (es. vaccinazioni), secondari, rivolti a gruppi di individui a rischio per diagnosticare e trattare tempestivamente la malattia (es. campagne di screening), e terziari, rivolti ai malati per ridurre e ritardare segni e sintomi della malattia (es. cure specialistiche). Tale modello piramidale della prevenzione è finalizzato a preservare la salute di popolazione prima ancora di quella dell’individuo, riducendo non solo l’impatto sanitario ma anche quello economico delle malattie, e determinando quindi un beneficio per la società tutta.
Se la salute del singolo è quindi intimamente interconnessa con la salute della comunità di cui fa parte, dipendente dalle politiche sanitarie, ambientali, economiche, messe in atto a livello locale, anche le politiche di salute dei singoli stati sono strettamente legate alle politiche internazionali che regolano l’accesso agli strumenti di prevenzione diagnosi e cura delle malattie. Ad esempio, nel caso della pandemia COVID-19, abbiamo visto riemergere nazionalismi commerciali che hanno pesantemente influenzato l’accesso dei singoli stati ai dispositivi di protezione individuali da un lato, ed ai reagenti per la rilevazione del virus dall’altro. Gli Stati inizialmente più colpiti dalla pandemia e quelli potenzialmente più vulnerabili alla stessa sono stati teatri di contenzioso per la messa a disposizione dei principali strumenti di prevenzione e controllo dell’infezione. Alla luce di tali rischi, molteplici voci si sono levate per sottolineare l’importanza di liberare la risposta globale contro la pandemia dagli schemi talvolta troppo rigidi ed in questo caso controproducenti di produzione e brevettazione di farmaci.
La Salute Globale è proprio l’insieme delle attività di ricerca e implementazione di pratiche finalizzate al miglioramento della salute e al raggiungimento di un’equità nell’accesso alla salute per tutte le persone a livello mondiale. Il presupposto è che le strategie di controllo delle malattie, e in particolare delle malattie infettive, per essere efficaci debbano trascendere i confini nazionali, e siano quindi intimamente connesse a scelte politiche sia in seno ad ogni Stato che nel dialogo tra Stati. Tale concetto era già racchiuso nella dichiarazione di Alma Ata del 1978, che definisce la salute come “completo benessere fisico, psichico e sociale, e non solo assenza di malattia”. Tuttavia, è solo nei primi anni 2000 che il dibattito sull’equità in salute a livello internazionale diventa centrale, in parallelo alla crescente globalizzazione dei mercati. Il neoliberismo economico consolidatosi a partire da quegli anni ha avuto un notevole impatto sui determinanti ambientali e sociali della salute, cioè l’insieme di fattori in grado di influenzare condizioni di vita, comportamenti, e accesso ai servizi sanitari di intere popolazioni.
La pandemia di COVID-19, avendo colpito contesti molto diversi, mostra chiaramente come questi determinanti di salute abbiamo fortemente influenzato l’evoluzione e l’impatto dell’epidemia stessa. L’esempio italiano, con la sua estrema differenziazione regionale, ne è un’ulteriore conferma. La pandemia di COVID-19 ha inoltre sovvertito profondamente gli schemi nei quali il dibattito sulla salute globale era stato condotto finora, in quanto ha colpito proprio i paesi che hanno avuto storicamente un ruolo di guida nella definizione delle strategie di intervento per l’abolizione delle inequità in salute a livello mondiale, come gli Stati Uniti e molti paesi europei, stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Salute con forte peso decisionale. Ma ora che proprio questi contesti geografico-culturali sono stati così pesantemente colpiti dalla pandemia ed hanno visto messe a nudo contraddizioni ed ostacoli interni al raggiungimento dell’equità in salute a casa propria, sarà interessate osservare come i paradigmi che regolano la lotta alle disuguaglianze in salute evolveranno.
Senz’ombra di dubbio, in questi mesi abbiamo ricevuto una lezione esemplare e dolorosa sulla fragilità della salute pubblica causata dall’indebolimento dei servizi sanitari preventivi e del territorio, dalla frammentazione e privatizzazione dei servizi. È stata quindi evidenziata con forza la necessità di ripensare la medicina, dal suo insegnamento ai suoi modelli di funzionamento, per ridare centralità alla salute di popolazione piuttosto che alla salute della persona, e all’obiettivo dell’accessibilità per tutte a tutti alla salute (strumenti di prevenzione, diagnosi, terapia) piuttosto che a quello della gestione della malattia nel singolo paziente. In quest’ottica deve essere rivisto anche il concetto stesso di progresso scientifico, che non è tale se non può raggiungere ogni persona in ogni parte del mondo.
Il contributo delle ONG nell’apprendimento della gestione delle epidemie: approccio comunitario e resilienza
Le ONG che lavorano in contesti di sanità internazionale hanno almeno tre grossi vantaggi rispetto ai singoli stati: il primo è quello di una visione globale della salute, che permette una più corretta percezione dell’impatto di diverse patologie e pertanto una ripartizione più razionale delle risorse; il secondo è quello di aver imparato che la salute non è una prerogativa di ospedali o ambulatori ma è un aspetto che deve necessariamente coinvolgere la comunità, da cui non può prescindere alcun intervento sanitario; infine la resilienza degli operatori umanitari permette di affrontare situazioni di estrema criticità senza rimanerne vittime.
Dare una corretta priorità ai bisogni sanitari è fondamentale in salute pubblica. In Africa COVID-19 dall’inizio dell’epidemia al 27 Maggio ha ucciso 2287 persone, la malaria ne uccide circa 400.000 all’anno, il morbillo circa 100.000 all’anno, la malnutrizione ne uccide circa 25.000 al giorno. Mentre in una parte del mondo si sono costruiti enormi ospedali COVID-19 a tempo record, dall’altra parte del mondo ospedali crollavano sotto le bombe. Non perdere di vista questi aspetti e non farsi travolgere dalle tempeste mediatiche è necessario per raggiungere l’obiettivo di riduzione della morbidità e della mortalità globale.
Durante l’attuale epidemia si è parlato di operatori sanitari come operatori “al fronte”, in un continuo parallelismo tra pandemia e guerra. Spesso si è parlato di sistema sanitario al “collasso”. Ma la pandemia non è una guerra e il sistema sanitario non è al collasso, quando con questo termine si vuole indicare un sistema senza risorse. Chi ha visto una guerra e chi ha visto un sistema sanitario al collasso lo sa bene. Il mondo “ad alte risorse” si è invece trovato, forse per la prima volta nella storia recente e causa dell’impreparazione a gestire la pandemia e dell’abbandono della prevenzione, a dover fare quel che si fa abitualmente nel mondo “a risorse limitate”: prioritizzare l’allocazione di risorse in un momento critico, un processo dalle implicazioni etiche complesse, e a cui dovrebbe essere necessario ricorrere solo di fronte a catastrofi imprevedibili.
Le esperienze delle ONG nella lotta a HIV, tubercolosi, malaria e alle recenti epidemie di Ebola hanno evidenziato l’imprescindibile necessità del coinvolgimento della popolazione: la comunità deve essere informata ma deve anche essere parte attiva del disegno e dell’implementazione delle strategie di controllo.
In particolare la gestione dell’epidemia di Ebola ha mostrato come tante attività costose e difficili da implementare si siano rilevate inefficaci quando è mancato il coinvolgimento delle famiglie, dei leader comunitari e delle forze locali sul territorio in tutti i processi, dalla diagnosi alla terapia. Questa epidemia ci ha insegnato che persino la migliore delle cure nel migliore centro clinico non è efficace se il paziente non riesce raggiunge il centro stesso. Il paziente deve sapere cos’è la malattia, quando e come cercare aiuto, deve poter accedere al centro, deve fidarsi del sistema sanitario e il sistema sanitario deve rispettare le esigenze sanitarie e culturali del paziente. La qualità dei servizi sanitari e l’accesso ai servizi stessi non sono aspetti distinti per le strategie di sanità pubblica, che per essere vincenti necessitano sempre di un forte legame di comunicazione e fiducia tra chi fornisce le cure e chi le riceve.
Il contributo delle ONG può essere pertanto determinante oggi nei paesi a maggior reddito in cui questo approccio comunitario è stato progressivamente sostituito da un approccio individuale, che sta dimostrando tutti i suoi limiti nella gestione dell’attuale epidemia di COVID-19.
La pandemia COVID-19 nei paesi a basso reddito: fragilità e risorse per un ribaltamento di prospettiva
In Africa, sono ad oggi notificati numeri relativamente bassi di casi e in particolare di morti di COVID-19 rispetto ad altre patologie (al 27 Maggio 2287 morti su un totale di 83.913 casi). Eppure aprendo il sito web di qualsiasi agenzia di salute a partire da quella di WHO Africa, la prima schermata è sul COVID-19.
Il grosso rischio è che, a causa dell’attenzione mediatica e della deviazione di risorse verso il COVID-19, sistemi già fragili dal punto di vista sanitario e economico, facciano enormi passi indietro nel controllo di altre malattie. Uno studio del London Imperial College ha stimato che il potenziale impatto di COVID-19 sulla mortalità in paesi a basso e medio reddito, potrebbe essere causato non tanto da un’azione diretta di COVID-19 quanto da un’azione indiretta di indebolimento dei servizi di prevenzione e cura di altre malattie come HIV, tubercolosi e malaria. Secondo questo studio, in paesi endemici le morti per HIV, tubercolosi e malaria nell’arco di 5 anni potrebbero aumentare fino al 10%, 20% e 36%, rispettivamente, rispetto a quanto accadrebbe senza l’epidemia di COVID-19. Questo aumento di mortalità sarebbe dovuto alla potenziale interruzione della terapia antitetrovirale per HIV, alla riduzione della diagnosi e del trattamento tempestivo dei nuovi casi di TB e alla riduzione delle attività di prevenzione (distribuzione di zanzariere impregnate di insetticidi, chiemioprofilassi stagionale) per la malaria.
Un altro effetto indiretto di COVID-19 sulla salute di popolazione sembra essere la riduzione delle vaccinazioni in età infantile già riscontrata in diversi paesi africani. UNICEF sostiene che se questa tendenza continua, c’è un elevato rischio di recrudescenza di malattie infantili mortali come la polio, la varicella, il morbillo, la febbre gialla, l’epatite B, la difterite, il tetano, la pertosse e la meningite.
Alle problematiche interne di gestione dell’epidemia di COVID-19 nei paesi a basso reddito, si aggiungono problematiche globali di una corsa ad accaparrarsi le risorse necessarie, non sempre dettata da una logica di priorità dei bisogni ma piuttosto dalla legge del più ricco, come ricordato più sopra. E’ quello che sta avvenendo per esempio con i dispositivi di protezione individuale: molti paesi applicano misure protezionistiche come il blocco delle esportazioni, causando ingenti aumenti dei prezzi e diffuse carenze.
Eppure proprio i paesi a risorse limitate possono insegnare molto in questo contesto pandemico. Sono proprio questi contesti infatti che dimostrano quanto agire sulla comunità risulti più efficiente che agire sul singolo individuo, in termini di salute ma anche in termini di ottimizzazione delle risorse umane ed economiche. Dimostrano che la comunità non è solo un “recettore” di servizi, ma una parte attiva, il cui contributo è fondamentale nella gestione delle epidemie. Dimostrano che interventi preventivi sono i più efficaci nel contenimento delle epidemie.
Secondo una visione “eurocentrica” sono state fatte valutazioni relative alla pandemia in Africa con scenari catastrofici, senza tenere in conto della struttura demografica della popolazione e del differente profilo di fattori di rischio epidemiologici (ad esempio la frequenza di malattie croniche, malnutrizione, co-infezioni la cui interazione con COVID-19 non è stata documentata), ma soprattutto fatte sottovalutando le capacità e lo stato di “preparedness” (la capacità e rapidità della risposta necessaria al contenimento dell’epidemia) di molti paesi con forte base comunitaria nei loro programmi di salute primaria. In realtà molti paesi a risorse limitate hanno impostato e implementato strategie preventive molto più efficacemente di molti paesi ad alte risorse. Chiara è atterrata a Lusaka, in Zambia il 12 Marzo 2020, quando Italia, con più di 12000 casi COVID-19 confermati, era il paese più colpito. Il lockdown era stato disposto da pochi giorni ma non era stata ancora implementata alcuna altra attività preventiva a livello comunitario. In Zambia a quella data non c’era ancora neanche un caso, nonostante l’attività di sorveglianza. Eppure prima di farla entrare nel taxi l’autista le ha disinfettato le mani con soluzione idroalcolica, così come l’addetto alla reception dell’albergo. Diverse strutture ospedaliere erano già state identificate e destinate al ricovero di eventuali pazienti COVID-19. Il personale degli ospedali aveva già partecipato a percorsi di formazione ad hoc e la città era tappezzata di cartelli e volantini sulla sintomatologia e la prevenzione della trasmissione di COVID-19. Il campionato di calcio era stato interrotto (da noi si giocava ancora!).
La miglior gestione di diversi paesi africani dimostra che l’insieme di competenze e risorse necessario per la gestione di un’epidemia è proprio quello della salute pubblica e della medicina di comunità, non quello della salute individuale e dell’ultra-specializzazione delle cure. I paesi leader potrebbero essere proprio quelli del cosiddetto sud del mondo.
Appunti per una salute di comunità, pubblica e globale
Pensiamo che gli ultimi mesi abbiano avuto in molte e molti di noi un impatto profondo a livello emotivo e cognitivo. Siamo entrati in contatto con fragilità, personali e di sistema, a lungo rimosse. I rischi per la salute delle persone a noi più care, per la nostra ricchezza, e anche per la nostra libertà, ci hanno forse, lo speriamo, avvicinato a sentire le violenze o le assenze di tutela verso l’incolumità, la dignità e i diritti delle altre persone in tutto il mondo, dei migranti, dei rifugiati, dei carcerati, dei poveri, delle popolazioni vittime dell’occupazione o dei conflitti armati, avvicinato a comprendere il significato di salute nella sua accezione più ampia di pieno benessere fisico e psichico, e quello di salute come bene comune.
Trasformare queste nuove o rinnovate consapevolezze in istanze di cambiamento è un’occasione da non perdere. Per questo concludiamo questo articolo con qualche breve e semplice appunto verso una salute di comunità, pubblica e globale, che possa servire da guida e accompagnare la richiesta di giustizia per le morti causate da COVID-19, a Milano come nel resto del mondo.
Nell’immediato bisogna manifestare con forza affinché sia garantito equo accesso alle misure di prevenzione come il vaccino e alle terapie in via di sviluppo per l’infezione da SARS-CoV-2, supportando le campagne anti-brevetto.
Allo stesso tempo è importante vigilare affinché alla centralità di COVID-19 nei mezzi di comunicazione e nel discorso pubblico non segua il dirottamento di risorse attualmente dedicate al controllo di altre malattie infettive (ad esempio HIV, TB e malaria, come già ricordato), ma non solo (es. cardiovascolari, oncologiche). Più in generale è fondamentale recuperare una visione globale della salute per cui non esistono malattie di serie A e B e per cui l’allocazione delle risorse non deve essere basata sulle aree geografiche, e quindi su parametri politico-economici, ma sui parametri sanitari di morbilità e mortalità.
È poi necessario ripensare il funzionamento dei servizi sanitari a favore di una loro decentralizzazione (ricordiamo come gli ospedali, considerati come il luogo della cura per eccellenza, si siano dimostrati invece luoghi primari di diffusione del contagio) e di un rafforzamento della prevenzione territoriale, per ripristinare quel modello piramidale funzionale ai raggiungimenti degli obiettivi di sanità pubblica che abbiamo descritto inizialmente. In questa riorganizzazione c’è l’opportunità di realizzare un ulteriore passaggio, anche cognitivo, dalla medicina territoriale, che può essere immaginata come uno spazio vuoto, a quella comunitaria, spazio invece occupato da gruppi e persone ciascuno e ciascuna con le proprie vulnerabilità e i propri bisogni.
Insieme al funzionamento della medicina è necessario ripensare anche al suo insegnamento. Oggi i curricula della maggior parte delle scuole di medicina sono incentrati, dopo la formazione di base, sulla clinica, via via più specialistica, senza che questa sia attraversata in maniera profonda dai concetti e strumenti della salute di popolazione. Gli insegnamenti della statistica, dell’epidemiologia, poi dell’igiene e della sanità pubblica, e infine della salute globale, dovrebbero accompagnare gradualmente il percorso formativo delle studentesse e degli studenti di medicina, così come i tirocini presso le strutture della medicina territoriale, di cui spesso i laureati spesso non hanno nessuna conoscenza.
Infine ricordiamoci sempre, anche al momento del voto, che se la salute è un bene comune, non può dipendere dalle risorse individuali, non può essere considerata un privilegio, come accade in paesi come gli Stati Uniti d’America, o un diritto acquisito e dato per scontato ma sempre più fragile, come abbiamo constatato in questi mesi anche in Italia, né un servizio di fatto spesso inaccessibile, come in moltissimi paesi in via di sviluppo, ma come un diritto per tutte e tutti da conquistare e difendere e che richiede politiche e investimenti pubblici e una efficace cooperazione internazionale.
Chiara Montaldo, infettivologa presso l’Istituto Lazzaro Spallanzani, collabora da molti anni con Medici Senza Frontiere.
Claudia Truppa, infettivologa, lavora presso il Comité Internazionale della Croce Rossa, attualmente in Libano.
Valentina Mangano, malariologa e docente di parassitologia all’Università di Pisa, è vice-direttirce del Centro Interdisciplinare di Scienze per la Pace dello stesso ateneo. Collabora con Medici con l’Africa CUAMM.
